Uw apotheker(s):

Dhr. drs. B. van Bergen en Dhr. S.W.J. Emmen MSc

Tel: 0165 53 24 50

assistenteskd@apotheekroosendaal.nl

Inschrijven en wijzigen

 

Door het onderstaande formulier in te vullen kunt u zich als nieuwe klant inschrijven bij deze apotheek of wijzigingen doorgeven. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs en uw verzekeringspasje mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk het nieuwe pasje mee te nemen.